Validação de um protocolo de imagens fluoroscópicas intraoperatórias para fixação interna de fraturas da extremidade distal do rádio com placa volar bloqueada

Abstract

Objetivo: As fraturas da extremidade distal do rádio são as lesões esqueléticas mais frequentes do membro superior, afetando principalmente idosos devido à osteoporose e adultos jovens em decorrência de traumas de alta energia. A placa volar bloqueada é considerada a melhor opção para estabilização cirúrgica dessas fraturas, porém algumas complicações são observadas relacionadas aos erros de posicionamento de parafusos, tais como penetração intra-articular e perfuração da cortical dorsal do rádio. A análise precisa do posicionamento dos parafusos na fixação de fraturas da extremidade distal do rádio continua sendo uma condição desafiadora para os cirurgiões, sobretudo durante o ato operatório. Trata-se de um estudo experimental cujo objetivo foi definir as incidências fluoroscópicas com maior acurácia para identificar os erros de posicionamento de parafusos (penetração nas articulações radiocárpica e rádio-ulnar distal e perfuração da cortical dorsal) nas cirurgias de fixação de fraturas da extremidade distal do rádio com placa volar bloqueada, bem como verificar a influência de fatores como especialização e tempo de experiência. Foram incluídos nesta pesquisa, 158 ortopedistas, especialistas em cirurgia de mão e trauma ortopédico. Uma peça anatômica da extremidade distal do rádio de cadáver, proveniente do Banco de Tecidos Músculoesqueléticos do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, foi fixada com uma placa volar bloqueada, com a reprodução de quatro modelos de posicionamento de parafusos na fileira distal da placa (modelo 1: sem erros, modelo 2: penetração na articulação radiocárpica, modelo 3: perfuração da cortical dorsal e modelo 4: penetração na articulação rádio-ulnar distal). Cada modelo foi submetido à fluoroscopia nas incidências AP neutro, perfil neutro, perfil com angulação de 30º, skyline view e carpal shoot-through view, gerando vinte imagens fluoroscópicas. As imagens, sem nenhum tipo de identificação, foram randomizadas e apresentadas em um questionário disponibilizado através da plataforma Google Forms, que foi aplicado aos participantes da pesquisa. Os participantes, a partir da análise das imagens, responderam se identificavam algum parafuso com erro de posicionamento e, se possível, qual parafuso encontrava-se na posição inadequada. A análise das respostas dos participantes revelou que a incidência perfil com angulação de 30º foi a que apresentou melhor desempenho para identificar parafusos em posição intra-articular na articulação radiocárpica, porém sem precisão para definir qual parafuso se encontrava em situação intra-articular. A incidência carpal shoot-through apresentou a maior acurácia tanto na visualização da perfuração da cortical dorsal do rádio, como na identificação exata de qual parafuso apresentava o erro de posicionamento. A incidência skyline view foi a que apresentou o melhor desempenho para a análise da penetração de material de síntese na articulação rádioulnar distal, assim como na identificação precisa do parafuso com posicionamento inadequado. A especialidade do cirurgião ortopédico e o tempo de experiência profissional não impactaram significativamente na capacidade de identificação de parafusos com erros de posicionamento. Estes achados indicam que as incidências perfil com angulação de 30º, carpal shoot-through e skyline view devem ser realizadas de forma sistemática durante a fluoroscopia intraoperatória e padronizadas no protocolo cirúrgico de tratamento de fraturas da extremidade distal do rádio com placa volar bloqueada.

Objective: Distal radius fractures are the most frequent skeletal injuries of the upper limb, mainly affecting the elderly due to osteoporosis and young adults due to high-energy trauma. The volar locked plate is widely regarded as the optimal choice for surgical stabilization of these fractures. However, complications related to screw positioning errors, such as intra-articular penetration and dorsal screw protrusion, have been observed. The precise analysis of screw placement in the fixation of distal radius fractures continues to be a challenging task for orthopedists, particularly during surgical procedures. This experimental study aims to determine the fluoroscopic incidences with the highest accuracy to identify screw positioning errors (penetration in the radiocarpal and distal radioulnar joints and dorsally protruding screw) in volar plating surgeries for distal radius fractures, as well as verify the influence of factors such as surgeon specialization and cumulative surgical experience. This research included 158 orthopedists, specialists in hand surgery and orthopedic trauma. An anatomical specimen of the distal radius from a cadaver, obtained from the Musculoskeletal Tissue Bank of the National Institute of Traumatology and Orthopedics, was fixed with a volar locked plate, reproducing four scenarios of screw positioning in the distal row of the plate (model 1: no errors, model 2: penetration in the radiocarpal joint, model 3: dorsally protruding screw, and model 4: penetration in the distal radioulnar joint). Each model underwent fluoroscopy in the AP neutral, lateral view, 30-degree elevated lateral view, skyline view, and carpal shoot-through view, producing twenty images. The images, without any identification, were randomized and presented in a questionnaire available through the Google Forms platform, which was applied to research participants. The participants, based on the analysis of the images, answered whether they identified any screw with positioning error and, if possible, which screw was in an inappropriate position. The participants' responses indicated that the 30-degree elevated lateral view was best at identifying screws in the radiocarpal joint, but it could not precisely determine which screw violated the articular space. The carpal shoot-through view demonstrated the highest accuracy in both visualizing the dorsally protruding screw and precisely identifying the screw with the positioning error. The skyline view was most effective for analyzing the penetration of synthesis material in the distal radioulnar joint and accurately identifying screws positioned inappropriately. The specialty of the orthopedic surgeon and the length of professional experience did not significantly impact on the ability to identify screws with positioning errors. The study suggests standardizing the 30-degree elevated lateral, carpal shoot-through, and skyline views in the surgical protocol for treating distal radius fractures with a volar locked plate using intraoperative fluoroscopy.